刚刚 | 国家公布DRG/DIP重磅改革！（附全文）

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7月23日上午10点，国家医保局召开“按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案”新闻发布会。

正式发布《关于印发按病组和病种分值付费 2.0 版分组方案并深入推进相关工作的通知》、《按病组（DRG）付费分组方案2.0版》、《按病种分值（DIP）付费病种库2.0版》。

来源：国家医保局官网

自2019年起，国家医保局启动了以DRG/DIP为主的支付方式改革试点。至2021年，试点地区均进入实际付费阶段，形成了全国统一的DRG/DIP标准体系。

2022年起，国家医保局基于试点经验，全面推广DRG/DIP付费，并启动了2022-2024年改革三年行动计划。

截至2023年底，全国九成以上统筹地区已开展DRG/DIP付费，包括190个DRG地区和192个DIP地区，天津、上海两直辖市同时采用两种模式。

2024年是《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》实施的第三年，DRG/DIP支付方式再次迎来重要革新。

01

2.0分组如何产生？

内科领域因病组纷繁复杂，科室常面临财务亏损的困境；外科虽技术创新不断，却因DRG分组体系未能及时吸纳这些新技术，导致其在实践中常受限制，难以充分施展。

血液科则因疾病的高度复杂性与病组划分的相对粗犷，频繁在医院的绩效评估中居于末位，直接影响了医生的收入状况，使之大幅下滑。

过去三年间，临床一线频繁反馈的核心诉求汇聚成了一个共同的呼声：“DRG政策何时能够作出适度调整，以更好地适应临床实际需求？”

调整后的2.0版DRG分组，包括核心分组409组（较之前增加33组）、细分组634组（较之前增加6组），重点调整了临床意见集中的13个学科，细化了资源消耗较高的分组。

也对各方对DRG/DIP支付方式改革的意见得到了充分反馈和解决，如特例单议机制、探索除外机制、提升医保基金结算清算效率、预付金管理等。

02

DRG分组2.0发生了什么变化，

解决了什么问题？

DRG付费是按照临床过程相似、资源消耗相近的原则将病例分入若干疾病诊断相关组进行打包付费的支付方式。

一是聚焦重点学科，回应临床关切。在改革过程中，对临床意见比较集中的问题进行分类分析，结合数据验证结果，优化分组方案，使之与临床需求相匹配。

依托中华医学会和中华口腔医学会，汇集全国临床专家智慧，重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，有效回应了临床诉求，分组方案2.0版更加体现了“医保医疗协同、相向而行”的价值导向。

如血液学科，将AG1异体骨髓/造血干细胞移植拆分为两个组，分别是AG1非同胞全相合异基因造血干细胞移植组，和AG2同胞全相合异基因造血干细胞移植组。将QR1移植物抗宿主病、QS3重型再生障碍性贫血从原分组中拆分出来单独成组，对神经外科颅脑手术等组别进行了结构性优化，并增加了神经系统复合手术组等，体现出了治疗技术、疾病严重程度等方面的差异。

二是升级分组方法，增强统计精度。优化临床论证方式。在原有31个临床论证组独立论证的基础上，建立了多专业联合论证模式，开展了耳鼻喉科和口腔颌面外科、心脏大血管外科和心血管内科的联合论证，充分听取不同专业专家的临床建议。

升级统计分析方法。通过对海量历史病例的深入分析研究，在细分组编制过程中，进行了两个“升级”：一是优化统计方法，使用“多目标，以人工智能为主”遗传算法模型，二是引用麻醉风险分级对DRG细分组层面的严重合并症或并发症、合并症或并发症列表进行校验，提高了定位其他诊断影响资源消耗的精准度。

三是增加不入组规则，提高分组科学性。分组方案2.0版增设了编码校验环节，首次编制了不作为入组条件的主要诊断和主要手术编码列表，将附加说明疾病或手术情况、明确不可作为主要诊断，以及常规小的、门诊可进行的手术操作列为排除的内容。

如Z33附带妊娠状态，用于孕妇非产科就诊时附加说明处于妊娠期，不能作为入组规则。非入组规则的编制，既精准定位了分组特征，体现了核心诊疗价值，也解决了大部分由于ICD编码本身带来的分组问题。

03

DIP病种库2.0发生了什么变化，

解决了什么问题？

按病种分值付费（DIP）是我国原创的、利用大数据优势所建立的医保支付管理体系，适用于医保对定点医疗机构一般住院费用的支付结算。

目前已经形成了大数据全方位应用、区域总额预算管理、病种组合、分值测定、点值计算、结算清算和监管考核等一整套技术规范。

其中，最体现付费方式特征的是病种组合。DIP按照“主要诊断+主要操作”的规则将住院病例聚类成组，也就是一诊断、一操作、一病种。

DIP2.0版则主要对病种结构和成组规则进行优化、补充常见缺失病种。其中，在病种结构方面，DIP2.0版病种库包含核心病种9520组，与1.0相比，减少2033组；调整3471组，其中因相关手术操作进行调整(合并/调整/删减部分手术操作编码)558组；完全相同的病种有6049组。

国家医保局也明确了DRG/DIP分组2.0的落地执行时间，要求原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备工作，提高支付方式规范统一性。

04

值得关注的新机制

除此之外，《通知》还提出了许多新机制，如特例单议机制、除外机制等。

● 特例单议机制

《通知》明确，特例单议机制是 DRG/DIP支付方式改革的重要组成部分，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。各地要规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法，发挥好特例单议作用，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治。

针对因住院时间长、医疗费用高、使用新药耗、新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5％或DIP出院总病例的5‰以内。

以常见疾病“房颤”为例，在近十年国内其实发展出了安全、有效且不再需要终身抗凝的左心耳封堵术。在中部某城市，该病所入的DRG病组均费在4.5万元左右，但如果使用左心耳封堵术，其实际治疗费用应该在8.5万元左右。也就是说，如果临床使用了左心耳封堵术，医院每做一例手术，就会亏一例。

“特例单议”这一机制旨在针对DRG分组中难以涵盖的特殊情况或新兴技术，通过个别审议、特殊处理的方式，确保医保支付能够紧跟医学进步的步伐，为新技术的临床应用提供有力支持。

● 除外机制

此外，地方上近几年探索的“除外机制”也被写进《通知》。文件强调，探索除外机制，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重(点数)加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入 DRG/DIP 付费。

从这一层面来看，创新医药、创新器械并不是拿到了“免死金牌”，但“创新”仍是许多创新企业一定时期内的“黄马褂”。

● 探索将异地就医纳入DRG/DIP管理

《通知》明确，鼓励有条件的省份对省内异地就医实行DRG/DIP付费，参照就医地的付费方式和标准进行管理，压实就医地医保部门属地管理职责，规范异地病人医疗服务行为，促进合理诊疗因病施治。逐步研究探索跨省异地就医按DRG/DIP付费。

三年试点后，试点区积累了标准化医保数据，通过大数据处理形成全国适用分组方案。DRG 2.0阶段鼓励地区直接使用国家方案，推动全国分组统一。同时，DRG 2.0也为监管异地就医做准备，减少地区间分组差异。

附《通知》全文：

素材来源：国家医保局，网上公开资料

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