刚刚！耗材支付重大改革，大批耗材正式进医保（附目录）

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医保支付再添新成员，耗材市场迎来重大利好！

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新增非集采耗材进医保

近日，上海市医保局发布《关于部分医用耗材纳入本市基本医疗保险支付范围的通知沪医保医管发〔2023〕25 号》。(文末附名单)

此次文件明确指出，将“人工间盘及配件”等60个医用耗材条目新纳入本市基本医疗保险支付范围。

新纳入耗材自10月起实行甲乙分类管理。参保人员使用甲类耗材发生的费用，按照本市基本医疗保险规定支付；使用乙类耗材发生的费用，由参保人员先现金自负20%，其余费用再按本市基本医疗保险的规定支付。

原先此类耗材基本纯自费，此文件一出，直接将多类耗材变成全报销或是大部分报销，力度空前。一是对带量耗材医保支付进行完善，二是对非带量产品算是利好，同时降低医保病人个人支出。

早在今年7月，上海市医保局就发布了关于印发《上海市医用耗材纳入医保支付范围的工作规范（试行）》，为规范医保支付，促进创新医疗技术成果转化，上海市将新增医保支付耗材范围，常规准入和谈判准入并行。

《规范》指出，发挥医保基金战略性购买作用，通过谈判准入等方式，引导医用耗材价格回归价值；通过绩效支付，引导临床规范使用医用耗材。

根据《规范》，非独家高值耗材纳入常规准入范围，经专业组评审确定甲乙分类（“甲类耗材”按基本医疗保险规定的办法支付；“乙类耗材”先由参保人自负一定比例后，再按基本医疗保险规定的办法支付）、限定支付范围等。

独家高值耗材纳入谈判准入范围，通过谈判确定支付标准（支付标准是基金支付和患者个人支付的费用总和）和限定支付范围，纳入“乙类耗材”管理。此次新增60个医用耗材进入医保目录，即是该文件的首次落地执行。

02

医保准入，上海先行

9月5日，国家医保局正式发布《国家医疗保障局关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》（以下简称《通知》）（文末附全文）。

提出“十四五”期间实现各省域范围内医用耗材支付范围的统一，并在此基础上，持续推进，最终实现医用耗材医保支付范围全国统一。

《通知》在政策层面明确“准入法”，各省市纳入《基本医疗保险医用耗材目录》的医用耗材，必须具备临床必需、价格合理、安全有效等特点，且综合考虑医用耗材的功能作用、临床价值、费用水平、医保基金和参保人的承受能力等因素动态调整。

无门槛式准入使得部分成本效益差的医用耗材浑水摸鱼也获得高比例支付，进而被滥用。“准入法”推动实践中医用耗材支付由粗犷式管理向精细化治理转变。通知要求各省市在十四五期间健全医用耗材医保准入制度，改统管为精管，只有确有价值的使用耗材经过论证审批才能纳保，从源头提高医保支付效能。

上海市此次纳入医保目录的耗材，正是国家医保局《通知》的地方实践。国家将逐步解决医用耗材收费、定价、支付管理缺乏系统性和规范性的问题，推动医用耗材产业以“高质量、优功能”为导向创新发展，良性竞争。

03

高值创新器械，探索准入新模式

此次上海收录耗材包含很多单位价值高的创新和先进技术产品。例如人工耳蜗，单侧单侧植入的费用约需20万元，此次上海市将其纳入乙类医保，植入人工耳蜗和使用乙类耗材发生的费用一样，将由参保人员先现金自负20%费用，其余费用再按上海基本医疗保险规定支付。

值得关注的一点是。22年5月上海市医保局就发布了《关于部分医用耗材纳入本市基本医疗保险支付范围并完善支付办法有关事项的通知》，共计30个医用耗材条目新纳入该市基本医疗保险支付范围，新纳入器械实行甲乙类分类管理，其中按照乙类耗材支付的产品中，就包括密网支架、载药缓释微球等单位价值高的创新和先进技术产品。

这次目录纳入的产品包括：

骨科领域：3D人工椎体、同种异体骨、关节消融、纤维环缝合器，PRP等。

心血管领域：经颈静脉肝内穿刺器材、导管、心内电极取出装置等。

微创手术领域：冷冻消融、射频消融、腹壁修补装置等。

未来，未集采的骨科、心血管、微创耗材有望迎来爆发增长，相信在继此次医保收录后，上海将迎来一波耗材甲乙类支付耗材的进院高峰，同时上海厂家挂网到医院议价的整个产业链也将活跃起来。

此前，医保局下发通知，年底前统一完成切换国家招采子系统，相信在上海先行带动下，近期各地将陆续出台医保支付政策。

素材来源：上海医保局

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