记分制！国家医保局取消此类支付资格，事关每位医业人员

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“记分规则”根据违规行为轻重，分出1-3分、4-6分、7-9分等不同档次。单一年度累计12分，或连续两年分别记分超9分，终止医保支付资格至少1年。

01

记分超9分，医保费用不予结算

10月8日，国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》相关公告，向社会公开征求意见。（文末附原文）

根据征求意见稿，医保监管对象将由医疗机构延伸至医务人员，采用“记分制”管理。相关“记分规则”列举多种扣分情况，包括超过规定大量使用高价非集采产品或可替代品种，在通用名药品中优选贵药等。单一年度记分达9分，医生会被暂停医保支付资格。

国家医疗保障局指导和推动各级医疗保障部门开展相关人员医保支付资格管理工作，开发建设相关人员医保支付资格管理模块，完善相关管理要求、工作标准及信息化管理手段。

各级医疗保障经办机构应当建立健全协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、登记备案状态维护、医保结算等医保支付资格管理流程，加强医保基金审核结算全流程管理。

对违反服务协议的定点医药机构，在对定点医药机构作出协议处理的基础上，可按照服务协议处理相关责任人员，中止或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。

征求意见截止时间为2023年10月17日17:00。

02

每一位医务人员都是医保管理对象

征求意见稿明确，管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，主要包括两类：

一是定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员；

二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师（含执业药师、中药师）。

相关人员按照其注册执业的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。

相关人员应当按照医疗保障服务协议（以下简称“服务协议”）约定，作出并履行服务承诺。

此外，征求意见稿指出，服务承诺应包括遵守法律法规和服务协议使用医保基金，为参保人提供合理必要的医药服务，提高服务质量。安全、高效、合理使用医保基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗保，依据规范行医，不实施过度诊疗等内容。

总的来说，每一位医务人员都是医保管理对象。

03

流程完善，监管再升级！

意见稿指出，各省级、地市、县级医疗保障行政部门负责统筹推进并规范本行政区域相关人员医保支付资格管理工作，可与医保基金信用管理相结合，加强对医疗保障经办机构落实支付资格管理工作的监督检查。

各省级医疗保障部门应根据实际情况组织制定实施细则，进一步细化记分依据和中止期限等，确保落地实施。

各级医疗保障经办机构负责定点医药机构医保支付资格管理具体实施工作，加强医保基金审核结算管理。

9月13日，国家医保局深夜发文，明确推进国家医保智能监控推进医疗保障基金智能审核和监控工作。

此次“记分规则”是对医保基金支付监管的再补充。医保部门对定点医药机构相关人员医保支付资格管理加强监管，根本上是为了督促医疗机构合理诊疗、规范诊疗，确保医保基金每一分钱都花在为人民群众看病就医的“刀刃上”。

明确具体事项扣分，通过“记分规则”细分责罚，发挥事前提醒作用，防患于未然。做到了事前警醒规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报。帮助医院发现在内控管理、医疗行为、收费方式上存在的深层次问题，进一步完善内部管理制度。

与此同时，带量采购的常态化推进，持续挤出药品耗材价格水分。在耗材领域，医保支付管理进阶。对整个医疗行业而言，有利于规范执业行为，营造风清气正的行业环境，有利于促进行业的健康良性发展。

归根结底，将基金监管关口前移，帮助医疗机构强化自我管理、激发内生动力、增强行业自律、自觉规范医疗服务行为，真正实现“源头治理”，让人民群众享受到更加规范合理的医疗服务。

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