医保局：常态化飞检，深化专项整治，六大领域或迎大动荡？

国家医保局首次召开例行新闻发布会，内容涉及国采落地情况与医保金监管工作。

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通报医保金运行情况

推进医疗服务价格改革

9月22日上午，国家医保局举行2023年下半年例行新闻发布会。

会上，国家医疗保障局办公室副主任付超奇，率先就今年1-8月医保基金的整体运行情况以及医保局近期出台的重要政策情况进行通报。（文末附原文链接）

2023年1-8月，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入20923.33亿元。其中职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入14738.06亿元。基本医疗保险基金（含生育保险）总支出17864.77亿元，职工基本医疗保险基金（含生育保险）支出11257.30亿元。

截至8月，全国99%的职工医保统筹地区建立普通门诊统筹待遇，32.09万家定点医疗机构开通普通门诊统筹结算服务，累计结算13.14亿人次，结算医保基金1240.24亿元；25个省份的约14.14万家定点零售药店开通了门诊统筹报销服务，累计结算1.74亿人次，结算医保基金69.36亿元。

此外，国家医保局价格招采司副司长王国栋，在会上还回答了记者对医疗服务价格改革工作的相关问题。

国家医保局正在稳妥有序做好医疗服务价格改革工作，加强对地方医疗服务价格管理工作的指导和监督。可以概括为九个字“推改革、建机制、强管理”。

目前唐山、苏州、厦门、赣州、乐山５个国家试点城市的调价方案已全部落地实施，总体运行平稳，医疗机构反映良好，新机制已初步建立。

王国栋介绍，目前全国所有省份都建立了医疗服务价格动态调整机制。“我们重点向手术、中医等体现技术劳务价值的医疗服务价格项目倾斜，并推动检查、化验等以物耗为主的医疗服务价格的下降，实现有升有降。”

据悉，目前全国所有省份都已完成2022年调价评估工作，大部分省份具备启动条件。

随着医疗服务价格改革成果的落地，高值医用耗材市场也迎来新格局。

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第三批高值耗材国采落地情况

针对我国高值医用耗材价格虚高的问题，王国栋表示，国家医保局认真落实党中央、国务院决策部署，常态化制度化开展医用耗材集中带量采购。

来源：国家医保局

第三批国家组织高值医用耗材集采中选结果已于5月份在全国落地实施，共包括14个产品系统类别，覆盖颈椎固定融合术、胸腰椎固定融合术、椎体成形术、内窥镜下髓核摘除术、人工椎间盘置换术5种骨科脊柱类耗材。中选产品平均降价84%，预计每年可节约费用260亿元。当前，患者已经用上集采降价后的中选产品。

近期，医保局正积极推进第四批国家组织高值医用耗材集中带量采购工作，拟纳入人工晶体和运动医学两大类医用耗材。下一步，国家医保局将持续推进医药集中带量采购的扩面提质，坚持国家和地方上下联动、一体推进，加强集采执行过程精细化管理，真正让降价成效惠及广大患者。

9月14日，国家组织高值医用耗材联合采购办公室发布《国家组织人工晶体类及运动医学类医用耗材集中带量采购公告（第1号）》。

9月22日，四川、内蒙古、山西三省已经率先发布了组织开展医疗机构报量的文件，其他省份也即将开展双品类耗材的带量采购工作。

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常态化飞检，深入开展专项整治

此外，针对社会各界高度关注医保基金安全，国家医保局基金监管司副司长顾荣，详细介绍了近期基金监管工作进展。

今年上半年，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元。2018年以来累计追回835亿元。近期医保局着重开展以下工作：

一是常态化开展飞行检查。今年8月，2023年度国家医保基金飞行检查正式开始。今年的国家飞检将覆盖全国31个省区市和新疆生产建设兵团，聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域。同时，首次将定点零售药店纳入检查对象。截至目前，已先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等15个省区市开展飞检工作。不少省份也参照国家模式开展了省级飞行检查，今年上半年省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。

二是深入开展专项整治。国家医保局连续5年联合公安、卫健部门开展打击欺诈骗保专项整治，今年检察机关和财政部门也加入进来，联动惩戒优势更加突显。今年的专项整治聚焦“骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗”等重点领域，聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，力争做到查处一批重点案件、打击一批违法行为、规范若干专项领域。

三是积极推进大数据监管。大数据监管是应对日益复杂监管形势、有效破解监管难题、不断提升监管效率和精准打击能力的重要举措。在去年工作的基础上，今年我们在全国选取11个省区市和53个统筹区开展医保反欺诈大数据应用监管试点，鼓励各级医保部门创新运用大数据、人工智能等新技术，逐步构建起严密有力的大数据监管体系。同时，进一步积极推进智能审核和监控工作，力争尽快实现智能监管子系统在所有统筹地区全覆盖，形成全国智能监控“一张网”。今年上半年，全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元。

四是持续强化社会监督。今年上半年，全国医保部门收到举报投诉2137件，通过办理群众举报，追回医保基金4233万元，并处行政处罚765万元。同时，国家医保局曝光台及微信公众号公开曝光欺诈骗保典型案例40起，涉及违规资金超6000万元。

五是加强长效机制建设。围绕异地就医、DRG/DIP支付方式改革、门诊共济保障改革等新形势新任务，深入研究针对性的监管方式，着力破解各类监管挑战难题。同时，加快研究起草《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则，不断提升监管专业化、规范化、法治化水平。

下一步，国家医保局将继续加大医保基金监管力度，持续构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

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