2019年10月9日，浙江出台了《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》，将“病组点数法”作为浙江省DRG支付改革模板。
今年5月20日，国家医疗保障局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作启动视频会议。6月5日，国家医疗保障局官网公告，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于印发按疾病诊断相关分组付费家试点城市名单的通知》，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。7月17日，浙江省县域医共体基本医疗保险支付方式改革新闻发布会在杭州召开。会上，浙江省五部门联合发布《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》，在全国范围内全面推行总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革：对住院医疗服务，主要按DRG（疾病诊断相关分组）点数法付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费。7月18日浙江医保局发布全省县域医共体医保支付方式改革相关文件之后，仅仅两个多月的时间之后，就发布了DGR点数法付费暂行办法的征求意见稿。这意味着浙江医改即将迈出历史性的一步：全省采用DRG点数法付费！浙江这一步迈的很快、很大，而且覆盖了全部县级医院。按照金华试点的情况看，还会覆盖基层医疗机构的住院费用。浙江此次改革最大的亮点，是对住院医疗服务实施 DRG点数法付费，指医保部门按照疾病种类、严重程度、治疗手段等因素，把疾病分为若干组，根据历史数据设定每组的点数，医院每治疗一个病人得到相应点数，医保基金年度预算支出总额除以本统筹区所有医院的总点数，计算出每点的价值，再算出每个医院实得的费用。在业内人士看来，浙江成为首个吃螃蟹的省份也不意外，毕竟该省的金华市在2016年就启动了DRG付费改革试点。2017年9月，浙江就开展县域医共体支付方式改革试点，各地大胆探索，积极创新，经过一年多的试点，取得了不少成功的经验。金华市推行的病组（DRG）点数法和安吉县推行的人头包干付费方式试点，成效明显，医保基金支出增幅明显降低，看病难看病贵的矛盾进一步缓解，医院收入有所增加，具有可推广和可复制性。总额预算管理主要是为了形成约束激励机制。在具体实行上按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以上一年度医保基金收支决算结果为基础，综合考虑经济增长水平、下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，各统筹区医保部门会同卫生健康、财政部门及医共体牵头医院等，通过谈判方式，确定下一年度医保基金总额预算，把医保基金的支出控制在“总笼子”里，要求医保基金支出年增幅控制在10%以内。主要为激发医共体和医生控制医疗成本的内生动力。DRGs点数法指医保部门按照疾病种类、严重程度、治疗手段等因素，把疾病分为若干组（金华设了634组），根据历史数据设定每组的点数，医院每治疗一个病人得到相应点数，医保基金年度预算支出总额除以本统筹区所有医院的总点数，计算出每点的价值，再算出每个医院实得的费用（即“医保定工分、医院挣工分”） 。由省级制定 DRG 标准，地市计算 DRG 点数，统筹区确定 DRG 点值。门诊推行按人头包干付费，就是按一定的区域内对应的人口数量，把人头费用包干给医共体，其中，与家庭医生签约的，优先包干，既方便群众就医，又能以最低的医药支出来达到治好病的目的。同时，合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构报销比例，依规引导参保人员在基层就诊。目的是提升人民群众获得感和安全感。支付方式改革是通过制度设计来调整医生的医疗服务行为，参保人员就医看病不受影响。《意见》充分释放机构改革的红利，进一步强化了部门协作，建立配套机制，做实分级诊疗，让百姓在家门口就有好的医疗资源，实现就近看病，对基层首诊、双向转诊的病人给予医保政策上的优惠。DRG的实施主要在四个方面对整个医疗市场产生影响：服务效率、费用转移、病例转移以及成效。平均住院时长下降是DRG实施之后最主要的体现之一。住院时长的压缩主要利好大医院，而对依赖拉长住院时长获利的小医院产生了压力。由于大医院更能吸引病人，其床位使用率较高，也希望加快病人周转，在实施DRG之前即已经实现了住院时长的持续下降。在DRG实施之后，大医院只是顺势加大了周转的速度。但对那些只能从事简单手术的小医院，尤其是大量无需手术的住院，DRG直接压制了其发展。从强制全覆盖的德国来看，其从2002年的2221家下降到1942家，实施DRG15年后，医院总数减少了279家，占整体医院数量的12.6%。台湾地区的医院数量从实施DRG的2010年的510家下降到2018年的481家，8年之间减少了29家医院，占整体医院数量的5.7%。在例均费用上，DRG的点数比较稳定，整体波动不大，但一般呈现先高后低。主要原因是DRG实施后不断调整修正，因为大医院收治患者的危重程度高于小医院，因此政策允许其获得一定的加成比例，在点数上也根据危重程度和实际执行中的病患情况进行调整，因此执行初期支付点数上升明显，之后则趋于稳定。但是小医院的支付点数较低，住院天数也持续下降，这导致其实际承压明显。主要向住院前检查和出院后门诊进行转移。实施DRG之后，由于单个病案的打包支付，将非手术项目从住院剥离是医院的主要操作手段。无论是德国推出的整合医疗（门诊和住院的整合），还是台湾的医院加大门诊发展力度，都是为了更方便的将可剥离的住院项目移入门诊。但是，为了不让这些收入被其他医疗机构获取，所有的医院都在加大门诊的发展力度。如果结合美国市场来看，也是相同的趋势，一旦支付方加大对住院的监管，医院就扩大收购基层诊所的规模，以此保证自身的总收入不下降。转出率保持平稳，略有波动。由于DRG的打包支付导致住院时长下降，为了保证收入或增加收入，多家医院共同合作，通过让病人转院的方式来维系自身的收入。转出率主要监测不当住院和分次住院，通过转出率的监控可以有效化解这种问题。从德国和台湾的数据来看，转出率都不高，但小医院明显大于大医院，这也是因为小医院的技术能力薄弱，无力收治复杂病情引发的。再入院率和CMI值是主要考核指标。其中CMI值在各个地区都是持续上升的。这是因为DRG的成本权重是按照病例组合来计算的，提高CMI值可以提高支付价格。DRG在国外已经是比较成熟的支付方式，但在国内仅有零星的地区开展，浙江是全国首个在省级层面推广DRG的省份。浙江省的底气既来自于全面推进县域医共体建设的经验，源于浙江在各地试点医保支付方式改革的实践，还与医保基金运行平稳、全省医疗信息化水平高等硬件条件密不可分。接下来，浙江省还将依托这一改革契机，充分释放机构改革的红利，进一步强化部门协作，加强政策协同，建立配套机制，比如推动真正做实分级诊疗制度，让老百姓在家门口就有好的医疗资源，实现就近看病，对基层首诊、双向转诊的病人给予医保政策上的优惠，不断提升人民群众获得感和安全感。
